造血干细胞捐赠知情同意书

同志：
经中国造血干细胞捐献者资料库（ 分库）检索配对，您的HLA配型与一名患者HLA配型完全相合，且身体检查合格，可提供血造血干细胞用于异基因造血干细胞移植，您的无私捐助可挽救一位患者的生命。
造血干细胞动员、采集的过程按国际通行方法，先采用集落刺激因子（G－CSF和/或GM－CSF）进行动员，一般皮下注射5～6天，然后采用血细胞分离机采集外周造血干细胞。动员、采集过程中有以下问题加以说明：
1、应用集落刺激因子（皮下注射）可能会引起鼻塞、流涕、乏力、关节酸痛及发热等感冒样症状，一般较轻，无需特别处理，停药后即可消失。
2、外周血造血干细胞采集采用血细胞分离机，一般需采集1～2次，每次采集量约100ml。
3、动员、采集过程一般不会影响您的身体健康。
以上事项，已向供者及家属说明。
供者:                主治医师:
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中国造血干细胞捐献者资料库（   分库）